praktyka kliniczna

Vetknow

Wiedza jest nic nie warta,

jeśli się nią nie dzielisz.

Parwowiroza 1

Parwowiroza

Najczęściej stwierdzana choroba zakaźna psów na świecie, dowiedz się jak diagnozować, leczyć i zapobiegać. 

Ostatnie 2 posty mówiły o postępowaniu w przypadku biegunki i wymiotów. Były one dość ogólne, miały za zadanie przybliżyć schematy diagnostyczne oraz pokazać rzeczy na które powinno zwrócić się szczególną uwagę. W dzisiejszym artykule poruszona choroba łącząca obie te rzeczy – parwowiroza.

Jest to jedna z najczęściej stwierdzanych chorób zakaźnych psów na świecie, przebiega z immunusopresją oraz objawami ostrych, uporczywych biegunek i wymiotów.

Czynnikiem etiologicznym jest wirus CPV-2(canine parvovirus 2) z rodziny Parvoviridae, spokrewniony m.in. z wirusem panleukopenii kotów. Jest to wirus DNA wyjątkowo oporny na czynniki środowiskowe – w kale w temperaturze pokojowej jest w stanie zachować zakaźność przez około 6 miesięcy!

Najbardziej wrażliwe są szczenięta w wieku od 6 tygodnia do 6 miesiąca życia o nieznanym statusie immunologicznym, nigdy nie szczepione bądź szczepione niezgodnie z zalecanym programem szczepień. Czynnikami predysponującymi są zarobaczenie bądź równoczesne zakażenie Clostridium, Campylobacter i Salmonella.

Po zakażeniu, które następuje najczęściej drogą ustno-nosową, wirus replikuje się w okolicznej tkance limfatycznej. Po upływie 1-5 dni od zakażenia przenika do krwii i dochodzi do wiremii. Tą drogą dochodzi do miejsc predylekcyjnych którymi są komórki szybko namnażające się takie jak szpik kostny, krypty jelita cienkiego oraz mięsień sercowy ( u szczeniąt do 8 tygodnia życia).
Przejściowa leukopenia jest efektem uszkodzenia komórek prekursorowych w szpiku kostnym. Replikujący się wirus wywołuje zmiany zapalne i martwicowe w obrębie komórek podstawnych nabłonka krypt jelitowych, skutkiem czego jest znaczne skrócenie się kosmków jelitowych. Prowadzi to do zaburzeń wchłaniania, biegunek, odwodnienia i zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej. Ze względu na uszkodzenie tzw. bariery jelitowej w krótkim czasie dochodzi do powikłań bakteryjnych. W warunkach eksperymentalnych dowiedziono, że biegunka wywołana wyłącznie przez parwowirusy ma łagodny przebieg. Przebieg choroby jest znacznie cięższy w momencie nadkażeń bakteryjnych.

Objawy :

Okres inkubacji choroby trwa najczęściej od 4 do 14 dni, jednak w niektórych przypadkach może ulec skróceniu. Wydalanie wirusa zaczyna się w 3-4 dobie po zakażeniu, z najbardziej intensywne jest do 7-10 dniu. Jest to najczęściej zbieżne w czasie z pojawieniem się objawów klinicznych.

Jako pierwsze objawy pojawiają się gorączka ( do 41*C), apatia, osłabienie, brak apetytu i pragnienia oraz uporczywe wymioty. Następnie dołącza się biegunka początkowo papkowata, następnie przechodząca w wodnistą z domieszką krwi a w ciężkich przypadkach całkowicie krwistą.
Podczas badnia lekarskiego stwierdzić można również tkliwość powłok brzusznych i podkasanie brzucha. Początkowo perystaltyka układu pokarmowego jest wzmożona ( w rzadkich przypadkach może dojść do wgłobienia), po czym jelita stają się atoniczne.
W zależności od stopnia nasilenia objawów, w trakcie choroby dochodzi do różnego stopnia odwodnienia, postępujących zaburzeń elektrolitowych – głównie hipokaliemii, hipoglikemii oraz kwasicy metabolicznej. Zejście śmiertelne najczęściej jest skutkiem rozwinięcia się DIC lub wstrząsu septycznego.
Sporadycznie mogą wystąpić objawy dermatologiczne takie jak rumień wielopostaciowy z nadżerkami i owrzodzeniami skóry i błon śluzowych oraz obrzęk małżowim usznych i opuszek.
Niekiedy również notuje się objawy z układu nerwowego, jednak są one wtórne do hipoglikemii, zaburzeń wodno-elektrolitowych i wynaczyneń do CUN.

Rozpoznawanie i badania dodatkowe

W morfologii można zauważyć wspomnianą już wcześniej leukopenię ( szczególnie neutropenia i limfopenia), hipoglikemię, hipokaliemię oraz zaburzenia w układzie krzepnięcia.

Podejrzenie stawia się na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu oraz objawów klinicznych. Ostateczne rozpoznanie powinno być potwierdzone testami laboratoryjnymi, dostępne są komercyjne szybkie testy oparte na metodzie ELISA – służą do wykrywania antygenu wirusa w wymazie z prostnicy. Wynik dodatni potwierdza parwowirozę, wynik ujemny nie w każdym przypadku ją wyklucza. Fałszywie ujemne wyniki mogą wystąpić gdy w kale obecne są przeciwciała surowicze neutralizująe antygen wirusowy – zwłaszcza w przy niskich mianach wirusa bądź gdy test zostanie wykonany w niewłaściwym momencie ( wirus obecny jest w kale przez 5-7 dni).
Wyniki fałszywie dodanie mogą zdarzyć się, gdy pacjent został zaszczepiony przeciwko parwowirozie żywym atenuowanym wirusem w ciągu ostatnich 5-12 dni.
W przypadkach wątpliwych bądź podejrzeniu wyników fałszywie ujemnych pomocne jest badanie PCR próbki kału – pozwala on odróżnić szczepy terenowe od szczepionkowych, jednak zdarzają się wyniki fałszywie ujemne.
Istnieją również inne metody wykrywania wirusa, nie będą jednak one poruszane w tym artykule.

Leczenie polega głównie na tzw. terapii wspomagającej do momentu w którym nie ustąpią objawy biegunki i wymiotów. Poprawę kliniczną często zauważa się w momencie wzrostu poziomu leukocytów. Komplikacje takie jak zachłystowe zapalenie płuc, przedłużająca się hipoglikemia, hipoalbuminemia z towarzyszącymi obrzękami lub wgłobienia jelit są czynnikiem niekorzystnym rokowniczo.
Wymagana jest intensywna terapia, złotym standardem pozostaje leczenie całodobowe w placówkach oferujących możliwość hospitalizacji.

Przede wszystkim płynoterapia uwzględniająca zapotrzebowanie bytowe oraz stratę płynów z wymiotami i biegunką. Zaleca się podawanie drogą dożylną! zbilansowanych roztworów izotonicznych krystaloidów. Konieczne jest też regularne monitorowanie poziomu glukozy i potasu krwi.

Środki przeciwwymiotne  metoklopramid, maropitant, ondansetron.
Środki osłaniające śluzówkę żołądka : omeprazol, famotydyna
Antybiotyki: w celu zapobiegnięcia bądź w późniejszych fazach choroby leczenia powikłań bakteryjnych. Zaleca się te o szerokim spektrum i aktwności zwłaszcza w stosunku do bakterii Gram-ujemnych i beztlenowych np. amoksycylina, ampicylina, cefalosporyny, metronidazol.
Leczenie przeciwbólowe : opioidy – nie zaleca się podawania czystych agonistów receptora mu takich jak metadon, fentanyl morfina – mogą one pogłębić atonię jelit. Zamiast nich lepiej podać buprenorfinę lub lignokainę we wlewie ciągłym. Leki z grupy NLPZ i alfa-2-agonistów są przeciwwskazane.
W przypadku rozwinięcia się anemii na tle utraty krwi z przewodu pokarmowego konieczna może okazać się transfuzja krwi pełnej.
Kontrola poziomu albumin : poniżej 2g/dl – podanie osocza w celu utrzymania prawidłowego ciśnienia onkotycznego.
Dostępna komercyjnie surowica bądź osocze ozdrowieńca – najlepsze efekty uzyskuje się przy podaniu w pierwszych 24 godzinach od pojawienia się objawów klinicznych.
Profilaktyczne odrobaczenie : tak szybko jak szczenię będzie w stanie przyjąć doustnie leki np. fenbendazol, pyrantel.

Żywienie dojelitowe: w przyszłości planujemy stworzyć całą serię mówiącą o tym, jak ważne jest odpowiednie żywienie w stanach nagłych, okresie okołooperacyjnym i stanach cechujących się zwiększonym zapotrzebowaniem kalorycznym. Na potrzeby tego artykułu dodamy tylko, że wczesne wprowadzenie żywienia dojelitowego jest niezbędne w szybkim powrocie do zdrowia. Pozwala ograniczyć atrofię kosmków jelitowych, skraca czas hospitalizacji oraz zmniejsza śmiertelność pacjentów. 

Zapobieganie :

Przede wszystkim szczepienia! Aktualnie zalecany przez WSAVA plan szczepień znajdziecie TUTAJ. W tym temacie chcielibyśmy dodać tylko, że powszechnie stosowane szczepionki zawierające wirusa żywego atenuowanego cechują się większą skutecznością niż szczepionki z wirusem inaktywowanym – zalecanym dla suk w ciąży oraz osobników z upośledzoną funkcją układu immunologicznego.
Ważnym elementem jest również inaktywacja wirusa w środowisku, ze względu na jego wyjątkowo dużą odporność na czynniki środowiskowe.

Głównie szczenięta

Chorobą dotknięte bywają głównie szczenięta, najczęściej te które nie przeszły prawidłowego programu szczepień. 

Leczenie

Ważna jest intensywna wielkokierunkowa terpia, jednak podstawą leczenia pozostaje płynoterapia. 

Zapobieganie

Łatwiej jest zapobiegać niż leczyć. Pamiętajcie o prawidłowym programie szczepień!