Vetknow

W momencie w którym mamy postawione wstępne rozpoznanie, można zabierać się do pracy 🙂 Podkreślaliśmy to już kilkukrotnie, w stanach nagłych ważne jest usystematyzowane podejście, przykładowy plan działania poniżej :

1. Przywrócenie prawidłowej perfuzji / resuscytacja płynami(stabilizacja pacjenta)
2. Dekompresja żołądka
3. Znieczulenie do laparotomii diagnostycznej
4. Odprowadzenie żołądka do pozycji fizjologicznej i dalsza dekompresja
5. Usunięcie tkanek o obniżonej żywotności
6. Gastropeksja
7. Opieka pooperacyjna i leczenie komplikacji pozabiegowych.

1.

Założenie 2 venflonów o dużej średnicy w obie żyły odpromieniowe. Unikamy nawadniania pacjenta przez żyły odstrzałkowe i odpiszczelowe, ze względu na ucisk żyły czczej tylnej - nie będzie to skuteczne, obniżony jest powrót żylny do serca!
Jest to dobry moment na pobranie krwi do niezbędnych oznaczeń tj. morfologia, białko całkowite, glukoza, mleczany, mocznik, kreatynina oraz jonogram. Gazometria w przypadku dostępności sprzętu potrzebnego do wykonania badań.

Leki które należy podać podczas wstępnej stabilizacji :

Resuscytacja płynami : 10-20ml/kg m.c. krystaloidów np. płyn Ringera Lactate/Plasmalyte w formie bolusa do uzyskania założonych punktów końcowych(sprawdź tutaj<odnośnik>), nie przekraczając całkowitej ilości 60-90ml/kg m.c. na godzinę.
Leki przeciwbólowe : preferowane są opioidy z grupy pełnych agnonistów receptora μ np. Metadon, Fentanyl, Morfina
Gastroprotektanty : np. Omeprazol 0,5-1,5 mg/kg m.c. dożylnie
Antybiotyk : Amoksycylina z kwasem klawulanowym 22-25mg/kg m.c.dożylnie lub cefalosporyny ( w zależności od dostępności w placówce) np. Cefazolina/Ceftriakson 20mg/kg m.c. dożylnie

Równocześnie podajemy też tlen np. metodą flow-by ( pamiętajcie o minimalizowaniu stresu pacjenta).
W przypadku dostępności aparatury wskazane jest też wykonanie badania EKG, jeśli stwierdzona zostanie arytmia wdrażamy leczenie ( o tym w dalszej części artykułu).

2.

Dekompresję żołądka można uzyskać dwoma sposobami- przyjmuje się, że mają porównywalną skuteczność,

* Punkcja żołądka ( gastrocenteza) - wykonuje się ją przez nakłucie żołądka w miejscu największego wypuku wcześniejszym po wygoleniu włosów i dezynfekcji miejsca planowanej punkcji.
* Wprowadzenie sondy żołądkowej - często wymaga płytkiego znieczulenia ogólnego. Przewagą tej metody nad gastrocentezą jest to, że pozwala na usunięcie płynu i resztek karmy z żołądka. W momencie napotkania oporu i braku możliwości wprowadzenia sondy do światła żołądka, należy odstąpić od procedury.

Jeśli wszystko przebiegło pomyślnie i udało się ewakuować gaz z żołądka, dobrą praktyką jest umieszczenie sondy nosowo-żołądkowej, pozwoli to na ciągły odpływ gazu z żołądka i zminimalizuje ryzyko ponownego rozszerzenia w oczekiwaniu na operację.

Punkty 3, 4, 5 i 6 dotyczą anestezjologa i chirurga - musicie im zaufać kierując pacjenta na zabieg, podczas leczenia GDV liczy się zgrany zespół.  Wróci do Was po zabiegu na dalszy tok leczenia omówiony w kolejnym punkcie.

7.

Po operacji wydawać by się mogło, że sytuacja opanowana - nic bardziej mylnego. Okres pooperacyjny to czas większości komplikacji, dlatego trzeba wiedzieć na co zwracać uwagę i jak sobie z nimi radzić. Proponowany plan leczenia to :

* Płynoterpia - korekta odwodnienia ( jeśli wciąż jest obecne) + zapewnienie zapotrzebowania bytowego.
* Lecznie przeciwbólowe - do omówienia z chirurgiem/anestezjologiem po zabiegu w zależności od jego przebiegu. Minimum powinien być wlew ciągły z fentanylu z prędkością 2-5ug/kg/godzinę przez 24 godziny .
* W przypadku pojawienia się artymii - patrz dalej, poświęcono jej oddzielny punkt.
* Antybiotykoterapia : kwestie ew. kontynuacji antybiotyku najlepiej omówić z osobą operującą w oparciu o sytuację śródzabiegową.

* Zachęcanie do ruchu tak szybko jak to możliwe.
* W przypadku gdy w bezpośrednim sąsiedztwie zabiegu nie stwierdzono arytmii, kontrolny monitoring EKG co najmniej 4 razy na dobę przez około 10-15 min.
* Kontynuacja podawania leków osłaniających śluzówkę żołądka.
* Woda : zapewnić dostęp w niedługim czasie po wybudzeniu, jeśli nie stwierdzi się nieprawidłowości można wdrażać karmienie na zasadzie EEN ( early enteral nutrition). Obecnie nie zaleca się głodówki pozabiegowej.

Oddzielne miejsce należy poświęcić monitoringowi poziomu mleczanów oraz badaniu pacjenta pod kątem arytmii.

1. Mleczany - podwyższenie ich stężenia wynika z hipoperfuzji w następstwie której dochodzi do niedotlenienia tkanek i glikolizy beztlenowej. Zakresy wartości fizjologiczne mogą wahać się w zależności od używanego analizatora bądź laboratorium z którym współpracujecie.
Przyjmuje się, że jeśli wynik ≤2.5 mmol/L, uważa się go za prawidłowy.
Jednorazowy pomiar, wykonywany podczas wstępnego oznaczania MDB ( minimal database) nie jest tak istotny jak trend w poziomie mleczanów mierzonych podczas przebiegu leczenia. Uważa się, że :

Spadek mleczanów o co najmniej 42.5% w stosunku do poziomu początkowego w trakcie terapii
Ostateczny poziom mleczanów <6.4 mmol/L.
Całkowita zmiana poziomu mlecznów o >4 mmol/L.
Spadek mleczanów o 50% lub więcej w ciągu 12 godzin od przyjęcia

wpływają korzystnie na rokowanie.

2. Arytmie - najczęściej stwierdza się przedwczesne skurcze komorowe (PVC-premature ventricular contractions).

* Powyżej 20 PVC /min
* Obecność „ciągów” 3 i więcej z rzędu
* Zjawisko "R na T"
* Występowanie podwójnych bądź potrójnych PVC

Jak leczymy ?

Lignokaina 2mg/kg m.c. - powolny bolus, po nim wlew ciągły 50ug/kg/minutę przez 24 godziny. Wykazuje ona też dobre działanie przeciwbólowe.

Ustalanie rokowania dla naszego pacjenta.

W internecie można znaleźć dużo opracowań podających procentowe statystki przeżywalności, my jednak jesteśmy zwolennikami indywidualnego podejścia do pacjenta szczególnie z GDV. Jest wiele sytuacji (często nie do przewidzenia) mogących mieć wpływ na rokowanie,
trzeba do tego podchodzić z dużą dozą ostrożności i nie zamykać się w procentach. Poniżej podajemy jakie potencjalne komplikacje wpływają ja pogorszenie rokowania :

- powyżej 6 godzin trwania objawów klinicznych w momencie przyjęcia
- konieczność usunięcia śledziony lub fragmentu ściany żołądka podczas zabiegu
- okołooperacyjne występowanie arytmii
- hipotensja
- zapalenie otrzewnej
- sepsa
- DIC

    Na tym zakończymy ostatni artykuł z serii VetKnow podstawy emergency, kolejne będą dotyczyły bardziej codziennych aspektów pracy lekarza weterynarii. Dziękujemy za dotychczasowe zainteresowanie naszym portalem, jeśli chcielibyście poruszenia konkretnego tematu, drugiej części emergency,
macie jakieś sugestie lub propozycje na usprawnienie działania portalu-nie wahajcie się pisać na social mediach lub przez formularz kontaktowy !

Pozdrawiamy !