praktyka kliniczna

Vetknow

Wiedza jest nic nie warta,

jeśli się nią nie dzielisz.

Wstrząs

Absolutna podstawa w medycynie ratunkowej, mimo to wciąż dość kontrowersyjny temat. Ten artykuł pomoże Ci opanować podstawy.

    W poprzednim poście omówiliśmy podstawowe zagadnienia dotyczące płynoterapii, oceniania stopnia odwodnienia i doboru płynów. Bez tej wiedzy niemożliwe byłoby przejście „poziom wyżej” czyli do wstrząsu. Mimo, że jest to stan bardzo powszechny w medycynie ratunkowej i intensywnej terapii, to jest to również temat bardzo rozległy i wielopoziomowy. Co roku ukazują się nowe publikacje oraz modyfikowane są zalecenia – niektóre dość kontrowersyjne.
   W tym miejscu postaramy się zebrać dostępne informacje w sposób, który pozwoli Wam zrozumieć z czym macie do czynienia i jak leczyć wstrząs oraz poznać różnice między wstrząsem psa i kota. Warto zaznaczyć, że wstrząs może być wspólnym mianownikiem pacjentów z różnymi chorobami ( niekonicznie podobnymi do siebie – np. GDV i ciężka anemia), w dzisiejszym artykule spróbujemy podejść do tematu dość obszernie/ogólnie i wskazać Wam podstawowe czynności które muszą być wykonane u prawie każdego pacjenta. Diagnostyka i leczenie poszczególnych stanów nagłych będzie omawiane w kolejnych postach, a więc ….
     Wstrząs – niewystarczające zaopatrzenie tkanek w tlen, wynikające najczęściej z nieprawidłowej objętości krwi krążącej(hipoperfuzja). W rzadszych przypadkach może pojawiać się na skutek niewystarczającego utlenowania krwi tętniczej lub zwiększonego zapotrzebowania tkanek na tlen .
Wyżej przedstawiona definicja nie wydaje się zbyt straszna, a wszyscy wiemy że konsekwencje wstrząsu mogą być bardzo poważne – do niewydolności wielonarządowej i śmierci pacjenta włącznie . Poniżej rozwinę dlaczego to takie ważne :
W fizjologicznej sytuacji, gdy w komórki nastawione są na metabolizm tlenowy, z jednej cząsteczki glukozy powstaje łącznie 38 cząstek ATP ( pamiętacie cykl Krebsa ? Pewnie każdy z Was jest jeszcze w stanie go rozrysować). W momencie hipoperfuzji i niedostatecznego zaopatrzenia w tlen, glukoza jest metabolizowana szlakiem beztlenowym który jest o wiele mniej wydajny – ostatecznie powstają tylko 2 ATP oraz dodatkowo mleczany.
Konsekwencje w.w. procesu : niedobór ATP, akumulacja mlecznów, kwasica, obrzęk i w następstwie śmierć komórek prowadząca do obumierania narządów i niewydloności wielonarządowej czyli MODS.
Obecnie wyróżnia się kilka rodzajów wstrząsu, mianownictwo może różnić się w zależności od autora książki, na potrzeby artykułu posłużymy się 4 rodzajami ( wg nas ten podział jest najbardziej przyjazny).

      WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Bezpośrednią przyczyną jest utrata płynów, może być na skutek :
Krwawienia, biegunki/wymiotów, ucieczki płynów do tzw. trzeciej przestrzeni bądź poliurii. Powoduje to upośledzony powrót żylny do serca, obniżając objętość wyrzutową prowadząc do hipoperfuzji.
Ilość utraconej krwi a objawy kliniczne
10-15ml/kg m.c. - np. dawcy krwi , brak objawów klinicznych
20ml/kg m.c. - tachykardia i wstrząs skompensowany
40ml/kg m.c. - zejście śmiertelne
       WSTRZĄS OBSTRUKCYJNY
Obniżony powrót żylny na skutek „przeszkody” / ucisku ( najczęściej żyły czczej tylnej)
Potencjalne przyczyny : ostre rozszerzenie i skręt żołądka ( GDV - sprawdzajecie kolejne artykuły ! ), płyn w worku osierdziowym (ilość powodująca tamponadę), dirofilarioza.
Można to określić jako coś w rodzaju przeciążenia żylnego
            WSTRZĄS DYSTRYBUCYJNY
Nadmierne rozszerzenie naczyń krwionośnych prowadzące do przejściowego zwiększenia ogólnej pojemności łożyska naczyniowego.
Potencjalne przyczyny : reakcje typu anafilaktycznego, sepsa
         WSTRZĄS KARDIOGENNY
Wstrząs rozwijający się na tle niewydolności serca. Spadek kurczliwości skutkuje obniżeniem frakcji wyrzutowej i zastojem
żylnym. W tym rodzaju wstrząsu NIE MA zbyt małej objętości krwi
krążącej.
Potencjalne przyczyny : kardiomiopatie, arytmie, choroby zastawek.

Jak reaguje na to organizm ?
      Zmniejszenie frakcji wyrzutowej serca na tle obniżenia powrotu żylnego prowadzi do pobudzenia układu współczulnego – inicjowane jest to w baroreceptorach umiejscowionych na rozwidleniu tętnicy szyjnej i w łuku aorty. Jest to pierwszy mechanizm regulacyjny, polega on na :
Przyspieszeniu akcji serca oraz zwiększeniu jego kurczliwości – wpływa to bezpośrednio na objętość wyrzutową. Dodatkowo dochodzi do skurczu naczyń żylnych oraz później do skurczu tętnic obwodowych i centralizacji krążenia.
3 fazy odpowiedzi organizmu:
1. Odruch baroreceptorów opisany powyżej.
2. Minuty do godzin po pierwszym bodźcu : mobilizacja wody z przestrzeni śródmiąższowej do wewnątrznaczyniowej
3. Minuty do godzin po pierwszym bodźcu : zwiększenie resorbcji wody w nerkach, zwiększenie wydzielania hormonu antydiuretycznego + aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron
Każdy wstrząs ma również 3 fazy zaawansowania :
1. Skompensowana
    Pobudzenie współczulne prowadzi do normalizacji stanu lub tzw. hipermobilizacji.
      Objawy : tachykardia, normalne lub podwyższone ciśnienie krwi, błony śluzowe różowe lub zaczerwienione, skrócone    CRT
2. Zdekompensowana
    Centralizacja krążenia , blade błony śluzowe, wydłużone CRT, chłodne odcinki obwodowe kończyn, tachykardia, ciśnienie krwi obniżone lub podwyższone
3. Terminalna
    Wazodylatacja (rozszerzenie naczyń krwionośnych) na skutek wyczerpania się zapasów energetycznych organizmu.
    Biało-szare błony śluzowe, zmienne CRT, bradykardia, arytmie, hipotensja, hipotermia.
        LECZENIE WSTRZĄSU
      Ogólnie rzecz biorąc podstawowymi dwoma składowymi leczenia wstrząsu są płynoterapia (tzw. resuscytacja płynami ) oraz tlenoterapia. Inne elementy dopasowuje się do bezpośredniej przyczyny wywołującej wstrząs, natomiast te 2 są punktem wspólnym zdecydowanej większości protokołów niezależnie od etiopatogenezy.
Tlenoterapia nie wymaga szerszego komentarza. Trzeba jak najszybciej dostarczyć pacjentowi tlen niezbędny do utrzymania prawidłowego procesów metabolicznych.
Przykładowe metody : technika "flow by", maska tlenowa, wąsy tlenowe, cewnik tlenowy, kołnierz tlenowy i boks tlenowy.
Resuscytacja płynami – 2 możliwości
* "Dawki wstrząsowe" krystaloidów : 60-90ml/kg m.c. / godzinę (pies), 40-50ml/kg/h (kot) lub
* Bolus z krystaloidów podany w czasie około 20 minut w ilości 10-30 ml/ kg m.c. Można dołączyć 3-5ml/kg m.c. koloidów jeśli istnieje wskazanie (hipoproteinemia / niskie ciśnienie onkotyczne i obawy o utrzymanie objętości wewnątrznaczyniowej).
Bolusy można powtarzać do efektu, ważne jest żeby osiągnąć tzw. punkty końcowe resuscytacji płynami, określa się je jako tzw. niskie i wysokie
1. NISKIE
* Stan świadomości : prawidłowy i prawidłowa reakcja na bodźce
* HR : 80-140 BPM (pies), powyżej 160 BPM (kot)
* Kolor błon śluzowych : bladoróżowe
* CRT : niższe bądź równe 2s
* Tętno obwodowe : wyczuwalne na tętnicach obwodowych
* Temperatura wewnętrzna ciała : 36,6C
Skurczowe ciśnienie krwi : powyżej 90mmHg
* Średnie ciśnienie krwi : 60-80mmHg
* Produkcja moczu : 1ml/kg/h
* Poziom mleczanów : spadająca tendencja do mniejsze bądź równe 2.0
2. WYSOKIE
* Stan świadomości : prawidłowy i prawidłowa reakcja na bodźce
* HR – 80-140 BPM (pies), powyżej 160 BPM (kot)
* Kolor błon śluzowych : różowe
* CRT : 1-2s
* Tętno obwodowe : prawidłowo wypełnione, rytmiczne, symetryczne
* Temperatura wewnętrzna ciała : 37,2C- 38,3C
* Skurczowe ciśnienie krwi : powyżej 90-120mmHg
* Średnie ciśnienie krwi : 80-100mmHg
* Produkcja moczu : 1-2ml/kg/h
* Poziom mleczanów : mniejsze bądź równe 2.0
Wyjątkami od agresywnej płynoterapii są : koty z hipotermią, aktywny krwotok do jamy brzusznej ( wtedy dopasowuje się tempo wlewu tak, żeby MAP wynosiło 60mmHg), tak samo tyczy się pacjentów z krwotokiem do jamy opłucnowej i krwotokiem do płuc oraz choroba serca leżąca u podłoża problemu – WSTRZĄS KARDIOGENNY !! ( wtedy leczymy przede wszystkim chorobę podstawową).
Ważny jest również dobór pacjentów do spodziewanych punktów końcowych :
Wysokie normalne : problemy związane z SIRS ( uogólniona reakcja zapalna), problemy metaboliczne, choroby chirurgiczne.
Niskie normalne : choroby płuc, serca, mózgu. Koagulopatie, krwotoki, niewydolność nerek z oligurią(skąpomocz).

Koty różnią się tym, że pierwsza faza czyli skompensowana jest bardzo krótka. Najczęściej koci pacjent we wstrząsie w momencie przyjęcia będzie już w drugiej fazie. Wynika to z (prawie) równoczesnego pobudzenia układu współczulnego i przywspółczulnego. Ten drugi prowadzi to obniżenia temperatury ciała i rozszerzenia naczyń krwionośnych.
Postępowanie różni się kilkoma punktami, wszystkie pokazane na grafice poniżej, najważniejszą z nich jest prawdopodobnie kwestia podniesienia temperatury ciała. Jest to o tyle istotne, że w wielu sytuacjach w których trudno jest ustabilizować naszego pacjenta, zwykłe ogrzanie może znacząco poprawić parametry hemodynamiczne.

Na sam koniec poświęcimy kilka wersów na sytuację w której nie wszystko idzie zgodnie z planem. Zakładając, że wykonaliście resuscytację płynami, podaliście pacjentowi tlen i unormowaliście temperaturę ciała, jednak nie osiągnęliście zamierzonych efektów. Tak jak wspomnieliśmy na początku artykułu, wstrząs jest dość złożonym procesem i może mieć kilkupoziomowe podłoże. Wiele procedur wykonuje się jednocześnie, sytuacja jest dynamiczna i należy dopasować swoje dalsze postępowanie do wyników podstawowego badania klinicznego jak i badań dodatkowych. Poniżej schemat który powinien ułatwić podejmowanie decyzji w przypadku gdy wstrząs nie poddaje się podstawowemu leczeniu.

Pozdrawiamy i do zobaczenia przy okazji następnych postów !

Faza i rodzaj wstrząsu

Rozpoznanie fazy i rodzaju wstrząsu pozwoli lepiej zaplanować leczenie i ustalenie tzw. punktów końcowych

Kot to nie mały pies !

U kotów występuje inny przebieg wstrząsu, nie zapominaj o przywróceniu prawidłowej temperatury ciała !

Wstrząs oporny na leczenie

Tlenoterpia i płynoterapia to nie jedyne możliwości !

Nasi partnerzy