Vetknow

Po zakończonej serii emergency czas zająć się sprawami częściej spotykanymi w każdym gabinecie lekarskim. Kilka kolejnych artykułów poświęconych będzie tzw. popularnym chorobom. Każdy lekarz, jeśli nie zajmuje się tylko ściśle jedną specjalizacją, widzi kilka takich przypadków dziennie.

Zanim jednak zaczniemy, z wielką przyjemnością napisaliśmy artykuł o który poprosił jeden z naszych obserwujących.
Odpowiadając na komentarz moon.moonwalker ( pozdrawiamy serdecznie! ) po przeczytaniu posta dotyczącego stanu padaczkowego - jedną z chorób wikłających leczenie może być insulinoma. Zapraszamy więc na krótką lekturę.

W tzw. padaczce reaktywnej około 30% spowodowane jest hipoglikemią, z czego ~25% z nich spowodowane było insulinomą. Mimo, że nie jest to bardzo często spotykana choroba, warto włączyć ją do rozpoznania różnicowego !

Insulinoma - czynny nowotwór komórek β wysp trzustki, produkujący zwiększoną ilość insuliny oraz wiele innych hormonów które nie mają dużego znaczenia chorobowego w tym przypadku. Są w dużym odsetku złośliwe, z tendencją do przerzutowania do regionalnych węzłów chłonnych, krezki jelit, sieci i wątroby. Najczęściej diagnozuje się ją u psów ras średnich/dużych, w starszym i średnim wieku. Nie notuje się wyraźnej predylekcji płciowej.
Informacje będą opierać się w dużej mierze o artykuł który ukazał się w 2021 roku w "Journal of Small Animal Practice ", jest to retrospektywne badanie obejmujące 116 psów.

Objawy kliniczne w pierwszej fazie choroby są dość niespecyficzne i często mylące. Zdecydowana większość pacjentów wykazywała osłabienie, ataki padaczkowe, zmiany świadomości bądź zachowania. Do innych objawów zaliczały się m.in. ataksja, drżenia pęczkowe mięśni, polifagia, poliuria, polidypsja, zaburzenia żołądkowo-jelitowe i utrata wagi.
Podczas badania neurologicznego, neurolokalizacja w większości przypadków wskazywała na przodomózgowie głównie ze względu na towarzyszące ataki padaczkowe.

 Zanim przejdziemy do omawiania dalszej diagnostyki i leczenia warto wyjaśnić mechanizm powstawania ataków padaczkowych związanych z tą chorobą. Komórki nowotworowe wydzielają insulinę niezależnie od poziomy glukozy we krwi. Regulowanie jej poziomu przez np. wydzielanie katecholamin i glukagonu nie jest możliwe przez cały czas. Głównym źródłem energii neuronów ośrodkowego układu nerwowego jest glukoza, dlatego jest on bardzo wrażliwy na jej spadek. Zjawsko to nazywa się neuroglikopenią i jest odpowiedzialne za ataki epileptyczne.

Potwierdzenie rozpoznania :

Opiera się głównie na 3 punktach : okresowym występowaniu objawów oraz porównaniu poziomów glukozy i insuliny.

Należy wykazać poziom glukozy na czczo < 3mmol/l oraz podwyższony lub fizjologiczny poziom insuliny.

Ważne jest, żeby poziom insuliny oznaczać w próbkach w których poziom glukozy jest  < 3mmol/l.

Normalne/podwyższone stężenie insuliny przy hipoglikemii nie jest fizjologiczne !
Przy hipoglikemii na innym tle poziom insuliny jest niski !

Następnie konieczne jest wykonanie badania USG jamy brzusznej oraz idealnie badania CT jamy brzusznej w celu dopełnienia obrazowania i zaklasyfikowania pacjenta/pacjentki do jednej z trzech grup WHO dotyczącej klasyfikacji nowotworów:

WHO I - zmiana ograniczona do trzustki
WHO II - zajęte lokalne węzły chłonne
WHO III - przerzuty odległe.

Możliwości leczenia :

W tym punkcie nie będziemy się nadmiernie rozpisywać, gorąco zachęcamy żeby pacjentów kierować do wyspecjalizowanych placówek zajmujących się onkologią/chirurgią onkologiczną. Akapit ten ma na celu przybliżenie dostępnych możliwości.

1. Leczenie chirurgiczne - po postawieniu diagnozy i pomyślnej kwalifikacji możliwe jest chirurgicze usunięcie zmiany trzustki. W przypadku w którym nie występują przerzuty, teoretycznie możliwe jest wyleczenie. Możliwą komplikacją jest np. pozabiegowe ostre zapalenie trzustki, przejściowa hiperglikemia lub rozwinięcie cukrzycy.  

2. Leczenie farmakologiczne/ zachowawcze - składa się z kilku etapów :

       - zabiegi właściciela w leczeniu epizodów ostrej hipoglikemii np. podawanie karmy tak długo jak zwierzę jest w stanie ją przyjmować lub podawanie roztworu cukru na błonę śluzową jamy ustnej.
       - czynności lekarskie w leczeniu epizodów ostrej hipoglikemii np. dożylne podawanie roztworów glukozy
       - leczenie przewlekłej hipoglikemii : przede wszystkim modyfikacja diety tj. rozbicie dobowej dawki pokarmowej na 4-6 porcji, unikanie cukrów prostych w diecie oraz unikanie wysiłków.
                prednizolon w początkowej dawce 0,25mg/kg m.c. dwa razy dziennie.
                diazoksyd w początkowej dawce 5mg/kg m.c. dwa razy dziennie.

Ogólna przeżywalność pacjentów poddanych leczeniu chirurgicznemu wynosiła około 20 miesięcy, w porównaniu z 8 miesiącami przy wyłącznie leczeniu zachowawczym. Jednak pacjenci z obecnymi przerzutami w momencie diagnozy charakteryzowali się znacząco krótszym czasem przeżycia mimo wdrożenia multimodalnego leczenia.

Rozpoznanie różnicowe :

Pod uwagę należy wziąć jeszcze choroby przebiegające ze zmniejszoną glukoneogenezą i zwiększoną glikogenolizą ( np. choroby wątroby w zaawansowanym stadium), niewydolność nadnerczy, znaczne niedożywienie, sepsa, inne guzy nowotworowe wytwarzające substancje insulinopodobne.
Trzeba również wykluczyć inne choroby przebiegające z objawami z OUN i osłabieniem np. choroby nerwowo-mięśniowe, sercowo-naczyniowe, ciężkie niedokrwistości, zmiany strukturalne w OUN.

Pamiętajcie o tym, że każdy przypadek należy traktować indywidualnie oraz nie zamykać się tylko na diagnozę jednej choroby- często są to pacjenci starsi z wielopoziomowym problemem dlatego jeszcze raz podkreślamy, że warto skierować ich do specjalisty w danej dziedzinie !

Pozdrawiamy !