praktyka kliniczna
Vetknow
Wiedza jest nic nie warta,
jeśli się nią nie dzielisz.
Stan padaczkowy
Tutaj każda chwila ma znaczenie. Liczy się szybkie i skuteczne działanie.
Przed Wami przedostatni artykuł z serii emergency, poruszymy w nim obszar weterynarii, który nie był jeszcze omawiany na naszym portalu. Tematem będzie stan padaczkowy - czyli neurologia ! *ulubiona dziedzina wszystkich młodych lekarzy 🙂 *
Podczas przyjmowania pacjenta w stanie padaczkowym ( podobnie jak przy obrzęku płuc) liczy się czas oraz wdrożenie skutecznego leczenia, ponieważ nadmierna zwłoka może sktutkować nieodwracalnymi uszkodzeniami.
Zaczniemy od wyjaśnienia kilku pojęć, żeby każda osoba po przeczytaniu tego artykułu posługiwała się tymi samymi definicjami :
Padaczka - grupa przewlekłych zaburzeń neurologicznych charakteryzujących się napadami padaczkowymi. Nie będzie to temat tego artykułu, jednak na pewno zostanie częściowo omówiony podczas serii VetKnow podstawy neurologii.
Napad padaczkowy – hipersynchroniczna aktywność elektryczna neuronów w korze mózgowej, która objawia się jako napadowe i przejściowe zaburzenia świadomości, aktywności ruchowej, funkcji autonomicznych lub funkcji poznawczych.
Napady padaczkowe można podzielić (na potrzeby artykułu dość ogólnie) na kilka rodzajów wymienionych poniżej :
Samoograniczający się / izolowany – jednorazowy atak w ciągu 24 godzin.
Gromadne/Klasterowe – 2 lub więcej napadów w ciągu doby z pełnym powrotem do świadomości między atakami.
Stan padaczkowy – napad padaczkowy trwający dłużej niż 5 minut lub 2 lub więcej napadów padaczkowych bez powrotu do pełnej świadomości między nimi - dotarliśmy w końcu do tematu posta !
Do dalszej części przejdziemy bez zbędnego rozpisywania się, post będzie miał podejście praktyczne, bez omawiania patofizjologii - przy Waszym zainteresowaniu, chętnie omówmy temat, gdy zaczniemy serię neurologia. W momencie przyjęcia pacjenta w stanie padaczkowym powinno się postępować według ustalonego planu. Proponowany przez nas jest taki :
1. Rozpoznanie
2. Stabilizacja stanu – ABC ( airways, breathing, circulation)
3. Parametry życiowe – temperatura! ciśnienie krwi! saturacja!
4. Badanie kliniczne, skrócone badanie
neurologiczne
5. Dojście dożylne + pobranie krwi ( morfologia, biochemia, elektrolity, gazometria/mleczany).
6. Leczenie doraźne
7. Leczenie długoterminowe
1. Rozpoznanie
Nie powinno sprawić zbyt dużego problemu.Typowa prezentacja kliniczna to : skurcze toniczno-kloniczne, zaburzenia świadomości, objawy autonomiczne np. ślinotok,rozszerzenie źrenic, mimowolne oddanie moczu bądź kału, podwyższona temperatura ciała, dyszenie, wokalizacja.
Ważne jest żeby ustalić jak długo trwa problem, czy pacjent przyjmuje leki przeciwpadaczkowe, czy choruje/przyjmuje leki przewlekle, czy mógł mieć miejsce uraz głowy lub czy istnieje prawdopodobieństwo zatrucia.
2. Stabilizacja stanu- ABC
Zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych tj. sprawdzenie drożności dróg oddechowych, upewnienie się czy pacjent jest w stanie samodzielnie oddychać oraz sprawdzenie akcji serca.
3. Parametry życiowe – temperatura! ciśnienie krwi! saturacja! 4. Badanie kliniczne i skrócone badanie neurologiczne.
W tytule wymieniono 3 najważniejsze które należy sprawdzić. Wpływu zbyt wysokiej temperatury ciała na organizm i mózg nie trzeba nikomu tłumaczyć, podczas drgawek temperatura wewnętrzna ciała często dochodzi do wartości powyżej 41*C, niezbędne jest schłodzenie pacjenta.
Saturacja - nie zawsze mamy możliwość jej zmierzenia, jednak PACJENTA W STATUS EPILEPTICUS TRAKTUJEMY JAK PACJENTA WE WSTRZĄSIE(tutaj znajdziesz nasz post omawiający wstrząs) - tlen należy podać obowiązkowo. Dodatkowo podczas aktywności drgawkowej znacząco wzrasta zapotrzebowanie neuronów na tlen i substancje odżywcze.
Ciśnienie krwi - nie mamy zamiaru Was zanudzić teoretycznym rozpisywaniem się nad ciśnieniem perfuzji mózgowej. Powinniście jednak wiedzieć, że wysokie ciśnienie krwi połączone z bradykardią i nieregularnymi oddechami jest nazywane odruchem Cushinga. Jest to ważne, ponieważ wskazuje na wzrost ciśnienia śródczaszkowego i wymaga niezwłocznego leczenia.
Badanie kliniczne zostało opisane w jednym z pierwszych artykułów, możecie o nim poczytaj klikając w ten odnośnik. Istotne jest to, że pacjent w stanie padaczkowym nie wymaga pełnego badania neurologicznego.
W tym przypadku całkowicie wystarczające będzie badanie wg. zmodyfikowanej skali Glasgow umieszczonej poniżej, bazującej na 3 głównych składowych : badanie neurookulistyczne, poziom świadomości i aktywność ruchowa.
W bezpośrednim sąsiedztwie stanu padaczkowego/napadu padaczkowego deficyty neurologiczne mogą być obecne. Niepokój powinny budzić deficyty utrzymujące się powyżej 48 godzin od zakończenia ataku- mogą one wskazywać na strukturalne podłoże stanu padaczkowego.
5. Dojście dożylne + pobranie krwi
Podstawowe badania ( Minimal database) - bezwzględnie podstawowe parametry które należy oznaczyć w pierwszym momencie podczas przyjmowania pacjenta w stanie padaczkowym :
morfologia, białko całkowite, poziom glukozy, jonogram. Dodatkowo pomiar ciśnienia krwi oraz jeśli w placówce w której pracujecie jest taka możliwość- EKG.
Szerszy panel zawierający parametry takie jak np. parametry, enzymy wątrobowe czy kwasy żółciowe można wykonać w dalszym toku diagnostyki, jednak nikt nie zabrania Wam zrobić tego jednocześnie 🙂
Pozwalają na wykluczenie/potwierdzenie chorób które mogą utrudniać leczenie lub być podłożem widocznego stanu, lista najpowszechniejszych poniżej :
- Cukrzyca
- Przewlekła choroba nerek
- Hepatopatie
- Anemia
- Przewlekłe wymioty
- Hipoglikemia
- Krążenie wrotno-oboczne
- Insulinoma
Nie zostaną one szerzej omówione, dlatego że nie jest to główny temat artykułu. Jeśli będziecie chcieli, żebyśmy rozwinęli jakąś chorobę - napiszcie komentarz pod postem na Instagramie, a postaramy się pomóc !
6. Leczenie doraźne
Główny punkt programu, jak leczyć pacjenta który trafia do nas w stanie padaczkowym ? Zanim się dowiecie, trzeba poświęcić jeszcze trochę czasu na podział stanów padaczkowych- tak, one też dzielą się na rodzaje, nie ma tak łatwo.
A. Stan padaczkowy "wczesny"z ang. impending ≤ 5 min trwania.
B. Stan padaczkowy "ustalony" z ang. established poniżej 30 min trwania
C. Stan padaczkowy oporny 30-60 min trwania
D. Stan padaczkowy super-oporny powyżej 24 godzin trwania aktywności drgawkowej.
A. Jest w stan w który najprawdopodobniej zareaguje na leki pierwszego rzutu czyli benzodiazepiny. Preferowana droga podania to dożylna, dawki poniżej :
Diazepam 0,5mg-2mg/kg m.c. i.v. /i.m./ doodbytniczo
Midazolam 0,2mg-0,5mg/kg m.c. i.v/i.m./ donosowo
W momencie gdy nie ma możliwości uzyskania dostępu dożylnego, można podać midazolam donosowo. Cechuje się on krótkim czasem do rozpoczęcia działania oraz bardzo dobrą dostępnością leku.
Ze względu na to, że dizaepam cechują się dość dużą lipofilnością i objętością dystrybucji, należy podać 2-3 dawki zanim osiągnie się stabilne stężenie w CUN.
Jeśli uzyskaliśmy zadowalającą kontrolę drgawek zaleca się przejście na CRI np. Midazolam 0,1mg-0,75mg/kg m.c. / godzinę.
B. Prawdopodobnie nie zareaguje na leki pierwszego rzutu i konieczne będzie podanie leków drugiego rzutu w dawkach poniżej :
fenobarbital 2-6mg/kg i.v.
lewetiracetam 20-60 mg/kg i.v.
W sytuacji gdy nie macie leków drugiego rzutu w postaci pozwalającej podać je dożylnie, zapraszam poniżej
fenobarbital 3-5mg/kg m.c. doodbytniczo
lewetiracetam 40mg/kg m.c. doodbytniczo
C. Jeśli w.w. działania nie pomogły, masz do czynienia z pacjentem w opornym status epilepticus i musisz podać mu leki trzeciego rzutu, sytuacja robi się poważna :
Propofol 2-6mg/kg m.c. bolus, następnie CRI 0,1-0,5mg/kg/minutę. Przy osiągnięciu dobrej kontroli drgawek, wlew ciągły powinien trwać co najmniej 6 godzin. Gdy po jego zakończeniu ataki nawracają, rozważyć należy kolejny wlew długości 24 godzin ( często jest to wykonalne tylko w placówkach całodobwych prowadzących leczenie szpitalne)
D. Gdy wszystkie podane leki zawiodły pozostaje wprowadzenie pacjenta w znieczulenie ogólne przy pomocy izofluranu i pogodzenie się z tym, że jest to stan padaczkowy superoporny.
7. Leczenie długoterminowe
Zarówno u psów jak i u kotów lekiem pierwszego rzutu w długofalowym leczeniu padaczki jest fenobarbital. Każdy pacjent który chociaż raz w życiu doświadczył stanu padaczkowego wymaga bezwględnego podawania leków.
Terapię rozpoczyna się od 2,5mg /kg m.c. CO 12 GODZIN. Po około 3 tygodniach konieczne jest sprawdzenie stężenia leku w surowicy i ewentualna modyfikacja dawki w zależności od efektów klinicznych oraz wyników laboratoryjnych.
Pamiętajcie, że artykuł ten dotyczy sytuacji emergency, jaką jest stan padaczkowy. Niektóre rzeczy z niego można odnieść do ogólnego leczenia padaczki, jednak za jakiś czas na portalu zaczniemy serię VetKnow podstawy neurologii - tam rozwinięty ( do pewnego stopnia) zostanie temat padaczki i kilka innych 🙂
Napiszcie komentarzach na naszych social media czy odpowiada Wam dotychczasowa forma postów. Piszcie śmiało, jeśli coś dotychczas wydało się niejasne lub chcielibyście żeby został omówiony konkretny temat który sprawia Wam problemy.
Pozdrawiamy !
Wstępne rozpoznanie
Nie pomijaj badania klinicznego i badań dodatkowych, mogą wskazać bezpośrednią przyczynę choroby !
Usystematyzowane podejście
Zapamiętaj schematy działania, w stresie łatwiej będzie wdrożyć skuteczne lecznie
Neurolog
Pacjenci którzy przeszedł chociaż jeden stan padaczkowy wymaga stałego leczenia. Po ustabilizowaniu przekieruj go do specjalisty.
