Vetknow

Przed Wami pierwszy artykuł z serii VetKnow Emergency, postaramy się w niej omówić powszechnie spotykane stany nagłe, które bezpośrednio zagrażają życiu pacjenta. Są to stresujące sytuacje dla lekarza, który musi prawidłowo rozpoznać daną jednostkę chorobową oraz wdrożyć celowane leczenie podczas pierwszej wizyty. Nie ma możliwości odesłania pacjenta na wizytę kontrolną następnego dnia i „doczytania po pracy” z prostej przyczyny – istnieje duża szansa na to, że jej nie dożyje. Rozmowy z właścicielami nie należą do łatwych – towarzyszą im bardzo często duże (najczęściej negatywne) emocje, wymaga to również umiejętnego zarządzania personelem średnim lub innymi lekarzami w celu optymalizacji procesu diagnostyczno-leczniczego.

Jako wstęp do w.w. serii ukażą się 2 posty omawiające podstawowe zagadnienia bez których znajomości nie ma mowy o prawidłowym leczeniu. Pierwszym z nich, opublikowanym dzisiaj będzie „Płynoterapia – Co ? Jak ? Jak szybko ? Przez ile ? ” rozwinięty zostanie temat leczenia płynami w zakresie podstawowej kwalifikacji pacjentów, szacowania poziomu odwodnienia oraz układania planu nawodnienia. Drugi artykuł dotyczyć będzie wstrząsu, rozpoznawania jego rodzajów i faz, resuscytacji płynami, oraz protokołów leczenia które można zastosować w każdych warunkach, niezależnie od tego czy pracujesz w klinice referencyjnej czy w małym gabinecie.

Po zapoznaniu się z tymi dwoma podstawowymi zagadnieniami publikować będziemy artykuły dotyczące owianych legendami jednostek chorobowych takich jak np. ostre rozszerzenie i skręt żołądka, kwasica ketonowa, obrzęk płuc, stan padaczkowy, które nie są tak straszne jak to się na początku może wydawać.

Z prawidłowym rozpoznaniem, metodycznym podejściem i usystematyzowaną wiedzą nie powinniście ze strachem czekać na swój pierwszy skręt żołądka.

Koniec wstępu, lecimy dalej !

Płynoterapia – Co? Jak? Dla kogo? Jak szybko? Przez ile?

Zanim odpowiemy na postawione w tytule pytania, warto napisać trochę o teorii. Najważniejsze w naszym zawodzie jest wiedzieć „dlaczego ?” Dopiero później szukać odpowiedzi na pytanie „jak ?”

Około 60% masy ciała stanowi woda – określa się to jako TBW ( total body water). Dzieli się ją na 2 główne przedziały :

* Przedział wewnątrzkomórkowy ~ 66% TBW

* Przedział zewnątrzkomórkowy ~ 33% TBW

Przedział zewnątrzkomórkowy można podzielić na na 2 przestrzenie :

– Śródmiąższową , stanowiącą około 75% przedziału zewnątrzkomórkowego ( ~25% TBW)

– Wewnątrznaczyniową, stanowiącą około 25% przedziału zewnątrzkomórkowego ( ~8% TBW)

Przedział wewnątrzkomórkowy i zewnątrzkomórkowy oddziela od siebie błona komórkowa, natomiast przestrzenie śródmiąższową oraz wewnątrznaczyniową oddziela ściana naczyń krwionośnych. Woda przemieszcza się swobodnie przez wszystkie w.w. bariery oddzielające przestrzenie wodne organizmu, jest to regulowane przez dwie zasady :

1. Osmozy

2. Zmodyfikowane równanie Starlinga-Landisa

Powtórka z liceum (definicja uproszczona na potrzeby artykułu tak żeby nikogo nie zanudzić) : Osmoza zachodzi spontanicznie w wyniku przenikania rozpuszczalnika (tutaj wody) przez membranę półprzepuszczalną ( tutaj błonę komórkową) z roztworu o niższym stężeniu substancji rozpuszczonej do roztworu o stężeniu wyższym, czyli prowadzi do wyrównania stężeń obu roztworów.

Podstawowymi substancjami rozpuszczonymi w wodzie przestrzeni wewnątrzkomórkowej, odpowiedzialnymi za regulację ciśnienia osmotycznego są potas i magnez. W zewnątrzkomórkowej funkcję tą pełnią sód, chlorki, glukoza i mocznik.

Błona naczyń włosowatych jest całkowicie przepuszczalna dla wody i substancji rozpuszczonych o niewielkiej masie cząsteczkowej. Wynika z tego, że każda zmiana osmolarności w każdej części przedziału zewnątrzkomórkowego jest raczej krótkotrwała

Ruch wody znajdującej się w przestrzeni zewnątrzkomórkowej przez błonę naczyń włosowatych jest określony przez zmodyfikowane równanie Starlinga-Landisa.

Jv = kƒ[(Pc – Pis) – σ(πc – πseg)] – Qlymph

Jv – siły regulujące przepływ wody znajdującej się w przestrzeni zewnątrzkomórkowej przez błonę naczyń włosowatych

kƒ – współczynnik filtracji

Pc – ciśnienie hydrostatyczne wewnątrz naczynia

Pis – ciśnienie hydrostatyczne w tkance śródmiąższowej

σ – współczynnik odbicia osmotycznego

πc – siła osmotyczna wytwarzana przez cząsteczki białek w osoczu

πseg – siła osmotyczna wytwarzana przez cząsteczki białek pod glikokaliksem

Qlymph – krążenie chłonki które usuwając wodę i substancje w niej rozpuszczone wytwarza niewielkie ciśnienie ujemne w tkance śródmiąższowej

Nie będziemy poświęcać mu większej uwagi, z tego samego powodu dla którego została skrócona definicja osmozy. Jeśli będziecie chcieli zgłębić ten temat dajcie znać, a w przyszłości może zrobimy o tym VetKnow short !

Odwodnienie nie równa się wstrząs !

Odwodnienie jest definiowane jako zmniejszenie zawartości wody w organizmie spowodowane jej większą utratą z kałem, moczem, potem, parowaniem i podczas oddychania niż jej przyjmowanie z wodą i pokarmem. Klinicznie określa się je jako zmniejszenie wody w przestrzeni śródmiąższowej.

Wstrząs będzie dokładnie omówiony w następnym poście, jednak na potrzeby tego artykułu posłużymy się możliwie najprostszą definicją* mającą na celu uwypuklić różnicę między wstrząsem a odwodnieniem.

Odwodnienie – utrata płynów z przestrzeni śródmiąższowej,

Wstrząs* – utrata/ nieprawidłowa dystrybucja płynów w przestrzeni wewnątrznaczyniowej.

Nie oznacza to, że nie mogą one występować równocześnie, jeśli tak jest – pierwszeństwo zawsze ma leczenie wstrząsu ! Odwodnienie korygujemy dopiero po ustabilizowaniu pacjenta !

Dla kogo ?

Potencjalne problemy zgłoszone przez właściciela podczas wywiadu mogące mieć wpływ na równowagę wodną organizmu :

Biegunka, wymioty, problemy oddechowe, utrata krwi, uraz, gorączka, zatrucia, wypływ z nosa, niewydolność serca, zaburzenia w ilości pobieranej wody, zaburzenia ilości wytwarzanego moczu, ekspozycja na wysokie temperatury, drgawki.

Leki mogące mieć wpływ na TBW : leki moczopędne, leki rozszerzające naczynia krwionośne.

Leki mogące zmieniać wilgotność błon śluzowych bez wpływu na TBW , np. ketamina, atropina